Qual a carência do plano Amil empresarial e quando ela é zerada?

Guia da Framasa, corretora parceira autorizada Amil (SUSEP 00033J). Amil é marca registrada da Amil Assistência Médica Internacional S.A.; este site não é o site oficial da operadora.

Carência é o tempo entre o início do contrato e o direito de usar cada cobertura. No plano empresarial ela tem teto por lei, pode ser zerada por regra da ANS a partir de 30 vidas e, abaixo disso, é negociada. Esta página mostra os prazos, o que é cobertura parcial temporária e como levar a carência já cumprida de outro plano.

Quais são os prazos máximos de carência

A Lei 9.656/98 fixa os tetos no art. 12, V: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos. Esses são limites máximos. O contrato pode prever prazos menores, e no coletivo empresarial isso é comum.

Urgência e emergência têm cobertura obrigatória depois das 24 horas (art. 35-C): acidentes pessoais, complicações na gestação e risco imediato à vida ou de lesão irreparável. Consultas e exames simples costumam ter carência curta; cirurgias eletivas e internações, prazos maiores, até o teto de 180 dias.

Na Linha Amil, os prazos de cada cobertura constam da proposta e das condições gerais do plano. A Framasa confere esses prazos na cotação e deixa por escrito o que foi reduzido ou isento.

O que é cobertura parcial temporária

Doença ou lesão preexistente é a que a pessoa sabia ter na data da contratação. Pra ela, a operadora pode aplicar uma cobertura parcial temporária, que suspende por até 24 meses procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados àquela doença. Depois de 24 meses, a exclusão é vedada e o ônus de provar que o consumidor sabia da doença é da operadora (Lei 9.656/98, art. 11).

No coletivo empresarial com 30 vidas ou mais, não pode haver cobertura parcial temporária nem agravo pra quem pede o ingresso em até 30 dias do contrato ou da admissão (RN 557/2022, art. 7º). Em grupos menores, ela pode existir e é informada na declaração de saúde que acompanha a proposta.

A declaração de saúde deve ser respondida com cuidado. Omitir doença conhecida é o que gera problema no sinistro; declarar é o que protege.

Carência por tipo de cobertura e por porte

Quando a carência é zerada ou reduzida

Por regra da ANS, em grupos de 30 beneficiários ou mais, pra quem pede o ingresso em até 30 dias da assinatura do contrato ou da sua vinculação à empresa (RN 557/2022, art. 6º). Funcionário admitido depois também entra sem carência se pedir a inclusão dentro desses 30 dias, por isso a empresa precisa de rotina pra inclusão rápida.

Por negociação, em grupos menores. Em contratações PME, parte das carências é frequentemente reduzida ou isenta por negociação, e isso precisa estar escrito na proposta. Promessa verbal de carência zero não vale no sinistro.

Por portabilidade, pra quem já tem plano. A portabilidade de carências da ANS permite trocar de plano sem cumprir novas carências nem cobertura parcial temporária, com mensalidades em dia e tempo mínimo no plano atual: 2 anos na primeira portabilidade, 3 se cumpriu cobertura parcial temporária, 1 nas seguintes. O plano de destino precisa ser compatível em preço, e o relatório de compatibilidade sai do Guia de Planos da ANS.

Em quanto tempo o plano Amil começa a valer

Vigência e carência são coisas diferentes. A vigência começa na data prevista no contrato, depois da implantação; com a documentação completa, a implantação costuma sair em poucos dias úteis. A contagem de carência começa junto com a vigência, e a cobertura de urgência e emergência está liberada a partir de 24 horas.

Antes de assinar, a Framasa entrega a lista de carências do plano cotado, cobertura por cobertura, com o que foi negociado. É essa lista que você guarda.